整骨院の保険、肩こりでも使える？
和田 一宏こんにちは。柏市の行政書士だいち法務事務所です。
代表の和田は、柔道整復師として整骨院を経営していた経歴があります。その経験から、整骨院の窓口でよく伺う一言があります。
「肩こりがつらいんですが、保険で診てもらえますか？」
この記事の結論
- 厚生労働省 近畿厚生局の資料では、療養費の対象は外傷性が明らかな骨折・脱臼・打撲・捻挫（いわゆる肉ばなれを含む）とされています。
- 単なる肩こりや筋肉疲労に対する施術は、療養費の対象にならず、全額患者負担になるとされています。
- 現に医師が診療中の骨折・脱臼は医師の同意が必要とされ、打撲・捻挫は医師の同意は不要とされています。
対象は「外傷性が明らか」なものだけ
近畿厚生局の集団指導資料では、柔道整復師の施術で療養費の対象となる負傷が示されています。
| 区分 | 内容 |
|---|---|
| 対象とされるもの | 外傷性が明らかな骨折・脱臼・打撲・捻挫（いわゆる肉ばなれを含む） |
| 対象外とされるもの | 単なる肩こり・筋肉疲労、内科的原因による疾患 |
| 医師の同意 | 現に医師が診療中の骨折・脱臼は同意が必要（応急手当を除く）。打撲・捻挫は不要 |
「痛いから」ではなく、「外傷性が明らか」かどうか。ここが分かれ目です。
なぜ、窓口の一言が大切なのか
対象外の施術は、全額が患者負担になるとされています。説明がないまま施術を進めると、後から費用の認識違いが生じるおそれがあります。
施術前に「今日の症状は保険の対象か、自費か」を、短く言葉にして伝えておく。それだけで、トラブルの芽は小さくなると考えられます。
参考：Aさんの場合（参考）
（参考）よくある場面を一般化した例です。実在の個別事例ではありません。
デスクワークが続いて肩がつらい、というAさん。受付で「保険は使えますか」と聞かれ、対象になる負傷の考え方を説明したうえで、自費の施術として案内しました。後日、請求の認識違いは起きませんでした。――このように、最初の一言が決め手になる場面は少なくないとされています。
理解度チェック
問1. 療養費の対象になるのは？
A. 単なる肩こり B. 外傷性が明らかな捻挫 C. 内科的原因の疾患
答え：B。単なる肩こり・内科的原因の疾患は対象外とされています。
問2. 打撲・捻挫に、医師の同意は必要？
A. 必要 B. 不要
答え：B。近畿厚生局の資料では、打撲・捻挫は医師の同意は不要とされています。
ワンポイントアドバイス
院内の説明文やスタッフの案内を、「対象になる負傷／ならない症状」の2列で整理しておくと、窓口の対応がそろいやすくなります。なお、療養費の請求事務や税務のご相談は、それぞれの専門家（税務は税理士）にご確認ください。
ここまでが全体像です。ただし実務では、受傷の経緯や症状の組み合わせにより判断が分かれることがあり、最終的には保険者や地方厚生局の判断に従うことになります。
まとめ
整骨院の保険施術は「外傷性が明らか」な負傷が対象で、単なる肩こりは対象外とされています。開業や届出のご相談は、この段階で構いません。当事務所へお気軽にどうぞ。
冒頭の「肩こりも保険で診てもらえますか？」という一言には、施術の前に、ひとこと整理して答えられる院でありたいものです。
