症状固定ってどう決まるの？治療費を打ち切られそうな時に知っておきたいこと
和田 一宏こんにちは。柏市の行政書士だいち法務事務所です。
「そろそろ症状固定ですね」——交通事故のケガで通院している中、保険会社の担当者からそう告げられて、不安になったという声を伺うことがあります。まだ痛みや違和感が残っているのに、治療費を打ち切られてしまうのではないか。今回は、症状固定の意味と、打ち切りを打診されたときに知っておきたい基本的な考え方を整理します。
この記事の結論
- 症状固定とは、これ以上治療を続けても症状の改善が見込めなくなった状態を指すとされ、その判断は保険会社ではなく主治医が行うものとされています。
- 保険会社から打ち切りを打診された場合でも、医師が治療の必要性を認めている限り、治療自体をやめなければならないわけではないとされています。
- 任意保険会社の一括対応が終了した後も、自賠責保険へ被害者自身が直接請求する「被害者請求」という方法があるとされています。
「症状固定」とは、そもそもどんな状態か
症状固定とは、治療を続けてもそれ以上の改善が見込めなくなった状態を指すとされています。あくまで医学的な判断であり、患者さんの症状や経過を踏まえて主治医が診断するものとされています。保険会社の担当者が治療状況を確認し、症状固定に近いと判断した場合に打ち切りを打診してくることはありますが、それ自体が症状固定を意味するものではないとされています。
打ち切りを打診されたら、まず何を確認するか
任意保険会社から治療費の打ち切りを打診されたとしても、治療の必要性や症状固定の有無を最終的に判断するのは医師とされています。整骨院に通院している場合も、施術の必要性について主治医や施術者の見解を確認し、まだ改善の見込みがあると判断されるのであれば、その旨を保険会社に伝えることが基本的な対応になると考えられます。
打ち切り後の選択肢:被害者請求という方法
任意保険会社の一括対応(治療費を保険会社が病院・整骨院に直接支払う仕組み)が終了した後も、自賠責保険の枠内であれば、被害者自身が保険会社に直接請求する「被害者請求」という方法があるとされています。自賠責保険で支払われる傷害部分(治療費・休業損害・慰謝料等の合計)には上限額(120万円)があるとされていますが、その範囲内であれば治療費は優先的に支払われる扱いになっているとされています。
確認しておきたいポイント
- ☐ 打ち切りを打診された時点で、主治医・施術者に治療継続の必要性を確認しているか
- ☐ 通院日数・症状の経過を記録した資料(診断書、施術証明書等)を整理できているか
- ☐ 一括対応が終了した場合の請求方法(被害者請求への切り替え等)を把握しているか
- ☐ 自賠責保険の傷害部分の上限額(120万円)に対して、現時点の請求額がどの程度かを把握しているか
Q1. 打ち切りを打診されたら、通院をやめなければなりませんか?
A. 治療の必要性の有無を判断するのは医師とされており、医師が必要と考える限り、通院自体をやめなければならないわけではないとされています。ただし、打ち切り後の治療費の支払方法(自己負担、被害者請求等)については個別に整理しておく必要があります。
Q2. 打ち切りを撤回してもらう交渉は、誰に相談すればよいですか?
A. 保険会社との示談交渉や打ち切りの撤回交渉は、弁護士の職域とされています。行政書士は、通院記録や施術証明書等の書類の整理・作成支援という立場でお手伝いすることができます。
ワンポイントアドバイス:打ち切りを打診された時点で慌てて通院をやめてしまうと、その後の証明が難しくなる場合があります。まずは主治医・施術者に相談し、通院記録や施術証明書を整理しておくことをおすすめします。
まとめ
症状固定は保険会社ではなく医師が判断するものとされ、打ち切りを打診されても治療の必要性が認められる限り通院を続けられる場合があるとされています。一括対応が終了した後も、被害者請求という方法が用意されています。まずは通院記録・書類の整理から始めることをおすすめします。
ここまでが基本的な考え方です。ただし実際の対応は、ケガの状態や保険会社とのやり取りの経緯によって異なります。書類の整理について、この段階でのご相談でも構いません。
※症状固定の医学的な判断は医師の職域、保険会社との打ち切り交渉・示談交渉は弁護士の職域です。行政書士が代理して交渉を行うことはできません。書類の整理・作成支援としてのご相談として承っております。
